来源：健闻参谋

　　作家：宋昕泽 李 琳

　　上海“医保+商保”一站式结算的影响力还在扩大。

　　字据上海医保局向《健闻参谋》公布的最新数据，自7月26日系统上线试运行以来，4个多月来，太平洋健康险公司（以下简称“太保健康”）、中国东说念主寿保障公司（以下简称“国寿”）这2家保司和12家上海的公立病院共同交出了181单赔付、1200余名商保客户授权的收货。

　　天然赔付数目未几，但上海直赔“高速公路”的跑通，令业界热议遏抑。数月来，多地医保部门、商保公司运行进取海一站式结算的参与方取经，也有期待多元支付式样的药企密切关注。

　　近期，国度医保局大数据中心主任付超奇亦在《中国医疗保障》杂志上发文《推动“医保+商保”一站式结算的念念考》，他在文中指出：“推动‘医保+商保’一站式结算好奇紧要，下一步这项业务不错联结国度医保局正在开展的医保钱包（一东说念主一账）、一东说念主一档、一药一档、恒久照看保障等应用和计谋进行发展。”

　　场地医保部门的探索，国度医保部门干系东说念主员的表态，让干系方更加驯顺：“医保+商保”一站式结算将来已来。

　　上海医保局表示，首批纳入12家公立病院后，近日上海医保局依然绽开了第二批医保定点病院“医保+商保”一站式结算的报名。限度目下，上海市主动报名的病院已越过了一百家。“这远比咱们联想中要多，病院接入的意愿很强。”上海医保局的干系东说念主员暗示。

　　保司的意愿也很热烈。上海医保局的干系雅致东说念主讲演《健闻参谋》，除目下接入的2家保司除外，12月底还将有4家保司完成上海“医保+商保”一站式结算的签约。此外，还有4家保司在里面立项过程中，瞻望2025年1~2月完成签署。“而后，目下市集上有一站式结算能力的保司，后续基本就都会接入了。”该雅致东说念主暗示。

　　上海从布局到扩面的速率，超出了多方预期。但历经多年，“医保+商保”的一站式结算终于不再是造假和噱头，具体业务的开展面孔正更加昭彰。

　　追念过往，一站式结算曾在多地、多个保司中有过探索，但最终都服从寥寥。

　　早在2020年7月，济南医保局就上线过“保医通”干事平台。在短短2年间就办理了38万余笔理赔业务，但该系统没能作念到直赔，而是将平均赔付时刻由10余天裁减为1天。保司曾经有独自的探索，2009年由泰康安靖上线的院内直赔“健保通”干事，目下相连世界1000多家病院。但直赔所接的病院都是泰康一家一家谈下来的，这意味着接入每家病院都要半年的时刻和数十万元以上的“入院费”。

　　这次上海的商保一站式结算直赔系统，不仅由医保局牵头搭建平台，并终了及时结算，以城市为单元进行全面布局，让各方看到一站式结算的新解法。

　　当业界看到“高速公路”后，越来越多的具体问题也运行浮出水面：将来一站式结算老本若何分担？最令病院头疼的垫资问题若何科罚？上海、浙江、济南等地在履行中探索出了多种“医保+商保”网罗与数据复旧形态，哪种形态会成为将来主流？

　　望向将来，各方遑急但愿掌捏更多谜底。

　　上海：一站式结算加快

　　首批纳入12家公立病院后，上海在几个月内就放开了第二批试点的报名，最新一批的报名苦求递上来，上海医保局发现自发报名的病院确切越过了100家。

　　“这远比咱们联想中多。”上海医保局的干系雅致东说念主说，绽开一站式结算病院的报名不限于公立病院，只如果医保定点病院都不错，医保局饱读舞以二三级病院为主，因为这类病院发生直赔的情况较多。一级病院想报名也不错，主要看病院意愿。

　　要知说念，15年前，泰康在国内尝试推行一站式结算时进展渐渐，其中最大的碎裂就是病院缺少能源。

　　自7月26日直赔运行以来，完成的181平直赔业务中，绝大巨额的直赔业务以门诊为主。

　　现时看，直赔案件的数目未几，主要原因是参与试点的保司和上线产物少。此外，还有一个原因是，为商保客户提供直赔干事，需要先取得用户授权，“目下签约东说念主数未几，只好1200东说念主掌握，按发生率狡计，发生直赔的保单就更少了。”前述雅致东说念主解说。

　　从目下看，太保健康和国寿两家保司，划分在直赔系统上接入了各自的一款产物，全市共有两款商保产物在院内进行直赔结算。

　　具体而言，太保健康上线的是一款名为“蓝医保”的百万医疗险产物，提供个东说念主入院背负的直赔干事；国寿上线的则是一款团体职工福利保障产物，这款产物为基金型，适用简便赔付背负，提供门诊背负直赔。值得留心的是，国寿曾和上海多家病院勾通，布局直付、快赔业务，领就怕间积存，移动到新系统上头异常丝滑。

　　两家保司是否会陆续把多款商保产物接进一站式结算？

　　对此，太保健康的一位雅致东说念主告诉《健闻参谋》，目下，正在缱绻对个东说念主保障产物的入院背负都提供直赔干事，也在接头将团体产物纳入干事名单，“应该会很快”。至于对赔付服从条件更高的门诊直赔，太保健康目下正在拓荒AI理赔大模子，将来也将掩盖部分产物的门诊背负。

　　接入的保司数目会不会扩围？

　　如开端所述，上海医保局表示，12月底还将有4家保司完成上海“医保+商保”一站式结算的签约。“熟识一家就接一家。咱们还在催促现存的两家保司增多产物，如果产物未几，对病院招引力也不大，病院、保司、保障产物都要在一站式结算中扩围。”前述雅致东说念主强调。

　　至于“医保+商保”直赔对保司和产物的条件，雅致东说念主称，“保障产物审核法例要简便，不行太复杂，也要评估保司的接入能力。”这是因为交互系统条件秒级反馈，保司如果如故传统的东说念主工审核，莫得机器审核，也莫得拓荒能力。“作念不好还不如不接入。”

　　值得关注的是，上海“医保+商保”的一站式结算系统，究竟是何如竖立的？上海选拔的目标是，上海医保部门和金融监管部门各自设置信息平台，对接各自范围的单元。

　　具体而言，医保部门搭建的干事平台对接病院，上海医保中心免费给病院提供接口，由病院自行矫正，改形老本不高，病院信息科或供应商即可胜任；金融监管部门竖立的干事平台对接保司。两平台之间再搭建对接通说念。最终，在医保、商保两个干事平台与平台通说念，一共三个方面完成三个“封装”。在业内，这也被称为“双平台一通说念”形态。

　　在“双平台”交互的标化数据包括三类：一是客户身份识别，也就是病院查询患者是否有直赔履历；二是结算类数据，如门诊、入院明细，患者主诉等；三是医保商保对账并进行结算。

　　上海“双平台一通说念”的系统竖立也十分马上。“上海6月底召开推动会，用一个月终了竖立平台，终了12家病院中的部分上线。后又经过两个月磨合，到9月底迭代后，终了12家病院一都上线。”上海医保局先容，这些矫正和磨合完成后，再有新的保司和病院接入，依葫芦画瓢即可，服从会普及好多。 

　　上海医保局表示，把视线再拉长，将来一站式结算缱绻是全面掩盖上海的医保定点病院。

　　但高效的上海形态，其他地区能复制吗？

　　双平台、单平台

　　各地一站式结算玩法不同

　　上海除外，多地探索过一站式结算。但结算形态与上海的“双平台一通说念”多有不同，目下还存在两种“单平台”的结算形态。

　　以济南、苏州为例的是第一种。这种形态中，医保或病院将经个东说念主授权后的干统共据提供商保公司使用，商保公司据此开展快赔结算。换句话说，医保和商保的一站式结算是在一个平台系统上进行的。

　　举例济南，上线了医保与生意保障数据授权分享系统，商保公司可查询医保报销信息，进行线上一键赔付；而苏州，由当地金融监管部门牵头，与医保签署契约后，将基本医保报销数据上传金融监管部门的平台，保司据此进行一站式结算。

　　但这种简便高效的形态，也存在一些令业界担忧的风险。

　　国度医保局大数据中心主任付超奇在著述《推动“医保+商保”一站式结算的念念考》中也有暗示，这种形态简便高效快捷，但如果将医保的结算数据平直分享给商保机构，会激发参保东说念主员数据安全的担忧。

　　以四川为例的是第二种单平台形态。这种形态是将商保公司的产物法例，内置于医保系统中，最终在医保系统内终了“医保+商保”的一站式结算。浙江的惠民保结算也与此形态肖似，通过法例内置，纳入医保一站式结算通说念。

　　这种形态服从高，不错在短时刻内马上上量，是其他形态所不行相比的。但这种形态的裂缝在于，每次新增商保产物，都要对医保系统进行矫正，新增狡计逻辑。后续要接入系统的产物增多，医保系统就会显得复杂株连，可能不胜重任，拉慢产物上线节拍。况且医保和商保耦合渡过高，两边中淘气一方出现问题，都会影响通盘系统安全。

　　在“双平台一通说念”形态中，商保平台出现问题，医保平台仍不错平日运营，商保结算回到畴前过后报销的逻辑。上海医保部门在评估之后，取舍了这一更为保障的形态。

　　“商保法例内置于医保系统内的形态更适用于惠民保等单个产物。”上海一家试点保司的雅致东说念主马威（假名）也暗示，“双平台一通说念”形态更具有普适性，“它属于轻形态，逻辑昭彰干爽”。

　　付超奇在其撰写的著述中，也更为贵重“双平台一通说念”形态，它既科罚了个东说念主医保数据的安全问题，又科罚了医保和商保各自的范畴问题。

　　不外目下对于哪种形态将在更猛进程上被推行，仍无定论，还处于各地试点阶段。

　　除了牵头方是政府的形态外，在一些地区也有TPA公司（即第三方保障中介机构）在其中搭建一站式结算平台。这类公司期骗已有的病院或保司资源，说明中介作用，对接两边。

　　马威觉得，医保部门下场进行一站式结算的搭建责任后，TPA公司的生活空间或者将减小。“TPA公司的接口不可能成为世界行业尺度。”保司接入不同TPA公司都需要矫正接口，这都是老本，“就像手机充电口，没必要每个品牌都作念一个，不如由驾驭部门妥洽下来。”

　　天然，也有保司世俗关注不同的形态。他们并不在乎各地一站式结算系统是不是由医保局牵头竖立，“对咱们而言，只须能用最低老本给客户提供直赔干事就行，多样形态咱们都在密切地关注。”一家未参与上海试点责任的保司干系雅致东说念主王鑫（假名）暗示。

　　保司之忧

　　业内对上海形态的热议也引起了王鑫的关注，她最宽恕的是“高速公路建成后，上头跑了几许辆车”的问题。

　　除了上海，王鑫也不雅察了其他城市的一站式结算责任。她意志到，一站式结算干事量还未终了爆发式增长。“这是一个中枢问题。在莫得量的情况下，业界畅谈将来，是否为时过早？”

　　对于上海参与试点的保司而言，量不算多，除了保司仍比较严慎，放入的保障产物还不算多除外，还有一个问题一直在困扰他们：许多商保客户并未意志到我方享有直赔干事，莫得向保司授权，不错将数据平直传给保司。“授权客户不够多，直赔干事量天然无从谈起。”

　　保司但愿通过一些场景，将客户授权数马上普及。除了随申办和每年缴费时进行提示外，目下，干系保司还在接头和微信、支付宝等支付方勾通，在支付中内置提示，取得用户授权。也就是说，当微信或支付宝识别到商保客户身份和支付场景为病院后，通过弹窗或其他式样提示客户享有直赔干事，筹谋是否授权，“这么应该会增多不少的量”。

　　谁来垫资，则是病院最为关注的话题。

　　此前，一站式结算时病院缺少能源，其主要要道即是垫资问题。绝大巨额病院无法经受垫资，某中部地区头部病院海外部主任曾表示，之前其所在病院通达直付时遭遇好多艰巨，“病院要给保司垫付医疗费，但咱们一月一次审计，垫付就成为烂账”。

　　在各地试点中，出现了多种垫资式样。在上海，保司是先向保交所交纳一笔备用金，作为商保患者的垫资用度，供保交所和病院结算。当这笔钱蹧跶到某种进程时，保司再补全，以此形成动态轮回。

　　在浙江，保司将惠民保保费的5%交给医保承办机构，算作备用金。每月15日，承办机构代保司向病院垫付用度，20日，保司再将钱交给承办机构，年终再进行计帐。

　　在TPA公司牵头的一站式结算形态中，则由TPA公司垫资，这亦然这类公司收取用度的一大依据。

　　保司系念之处还在于一站式结算导致的特别理赔。

　　由于及时结算后，商保不可能找客户催讨理赔特别的部分，这些耗损将一都由保司承担，更会给保司带来监管压力。

　　为了提神有东说念主钻法例间隙，挑升骗保，监管部门对保障理赔条件极严。“不是保司不经受，目下是监管部门不经受（赔错的耗损）”。一位头部保司的生意健康险雅致东说念主黄健（假名）暗示，要推行一站式结算，需要理顺监管压力和快速理赔的矛盾，需要取得监管部门的认同。

　　黄健淡薄，监管部门不错设置过后处罚机制，允许极低概率的错赔出现，予以调动空间。

　　临了，老本亦然好多保司不雅望的关键原因，“上了直赔，天然客户干事体验上去了，但发现老本比蓝本还高？那保司还值不值得加入？”

　　在上海，目下两家参与试点的保司，向保交所交纳了一笔平台竖立用度，将来其他保司接入，应该也会交纳此用度。竖立用度外，每产生一笔订单，保交所可能也会收取一定的干事费，“具体价钱还在商议，保交所也在听取其他保司主张，目下还所以推步履主，让更多客户用上。”

　　《健闻参谋》也感受到不同保司心态的不同。积极参与试点的保司是一种心态，调动在一定进程上不错不计老本，先将事情作念起来；但对于不想掉队、随从潮水的保司而言又是另一种心态，老本一定是其接头的关键身分。

　　“咱们餍足在上海形态中先跑一步。至于将来在世界接入其他地区，一定会接头老本。”一家参与上海形态的保司责任主说念主员暗示，他所期待最佳的形态是目下保司与上海公立病院衔尾的接口，将来能在世界尺度化进行推行。这么对保司而言，毋庸再进行修改接口的数据细节，老本最低。

　　任何新事物的出现和演进，都不可能有既安全又尺度的参考谜底。跟着一站式结算的演进，各方或者只好在勇敢的履行中，去寻找新的解答了。

　　（何京蔚对此文亦有孝顺。）

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背负裁剪：王馨茹